Карта сестринского процесса. Ив Монтан Песни Торрент. Фитопатчи ТианДэ новыеx. Оформление медицинской карты стационарного больного Иван Репичев; История . МЕТОДЫ СЕСТРИНСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО. СХЕМА СЕСТРИНСКОЙ КАРТЫ СТАЦИОНАРНОГО ПАЦИЕНТА.

В настоящий момент медицинская карта стационарного больного оформляется в соответствии с формой 003/у образца 1980. В случае ненадлежащего заполнения медицинской карты стационарного больного, в действиях . Каждый этап сестринского процесса тесно взаимосвязан с остальными и служит. 4) из медицинской документации: карты стационарного больного, . После заполнения листа первичной сестринской оценки следует так.

Рамках сестринского дела (паспортная часть, температурные листы, журналы, медицинской карты стационарного или амбулаторного больного).

Первый этап сестринского процесса- обследование пациента. Каждый этап сестринского процесса тесно взаимосвязан с остальными и служит его основной задаче - помощи пациенту в решении его проблем со здоровьем. Для организации и осуществления качественного ухода за пациентом сестринскому персоналу необходимо собрать информацию о нём из всех возможных источников. Она может быть получена от самого пациента, членов его семьи, свидетелей случившегося, самой медицинской сестры, её коллег. На основе собранной информации выявляют и идентифицируют проблемы, составляют план, и реализуют намеченные действия. Успех лечения во многом зависит от качества полученной информации. Сестринское обследование отличается от врачебного.

Цель деятельности врача - поставить диагноз, выявить причины, механизм развития заболевания и т. Для этого в первую очередь необходимо определить проблемы пациента, связанные с актуальным или потенциальным состоянием его здоровья. Информация о пациенте должна быть полной и однозначной. Сбор неполной, неоднозначной информации ведёт к некорректной оценке потребностей пациента в сестринском обслуживании, и, как следствие, к неэффективному уходу и лечению. Причинами сбора неполной и неоднозначной информации о пациенте могут быть. В тех случаях, когда он недееспособен, находится в коматозном состоянии, либо это младенец или ребёнок, основным источником данных могут быть его родственники. Иногда они одни знают об особенностях состояния пациента до болезни и в период заболевания, о принимаемых им медикаментах, аллергических реакциях, приступах и т.

Однако не стоит думать, что эта информация будет исчерпывающей. Из других источников могут быть получены иные данные, возможно, даже противоречащие данным основных. Например, супруг (супруга) может сообщить о напряжённой обстановке в семье, депрессии или пристрастии к спиртным напиткам, которые сам пациент отрицает.

Информация, полученная от членов семьи, может повлиять на скорость и качество оказания медицинской помощи. В случае расхождения данных необходимо постараться получить дополнительные сведения от других лиц. Медицинское окружение пациента - источник объективной информации, основанной на поведении пациента, его реакции на лечение, полученной при проведении диагностических процедур, общении с посетителями. Каждый член медицинской бригады - потенциальный источник информации, он может сообщать и проверять данные, полученные из других источников. Основная медицинская документация, необходимая сестринскому персоналу, - карта стационарного или амбулаторного больного. Прежде чем приступить к опросу пациента, сестринский персонал подробно знакомится с такой картой. В случае повторной госпитализации интерес представляют предыдущие истории болезни, запрашиваемые в случае надобности в архиве.

Это источник ценных данных относительно особенностей течения заболевания, объёма и качества оказанного сестринского ухода, психологической адаптации, реакций пациента на госпитализацию, негативных последствий, связанных с предыдущим пребыванием пациента в стационаре или обращением за медицинской помощью. В процессе знакомства сестринского персонала с историей заболевания пациента могут появиться гипотезы о возможных причинах его проблем (работа на вредном производстве, отягощённая наследственность, семейные неурядицы).

Нужную информацию также можно почерпнуть из документации с места учёбы, работы, службы, из медицинских учреждений, где наблюдается или наблюдался пациент. Прежде чем запрашивать документацию или опросить третье лицо, необходимо разрешение на это пациента или его опекуна. Любая полученная информация конфиденциальна и рассматривается как часть официальной медицинской документации пациента. На завершающем этапе сбора информации сестринский персонал может воспользоваться специальной медицинской литературой по уходу за пациентом. Существует два вида информации о пациенте: субъективная и объективная.

Субъективная информация - это сведения об ощущениях самого пациента относительно проблем со здоровьем. Например, жалобы на боли - субъективная информация. Пациент может сообщить о частоте боли, её характеристике, продолжительности, локализации, интенсивности. К субъективным данным относят сообщения пациента о чувстве беспокойства, физического дискомфорта, страхе, жалобы на бессонницу, плохой аппетит, недостаток общения и др. Объективная информация - результаты проведённых измерений или наблюдений. Примерами объективной информации могут служить показатели измерения температуры тела, пульса, АД, идентификация высыпаний (сыпи) на теле и пр. Сбор объективной информации проводят в соответствии с существующими нормами и стандартами (например, по шкале Цельсия при измерении температуры тела).

Содержание первого этапа сестринского процесса. Субъективные данные, полученные от пациента и его немедицинского окружения, подтверждают физиологические изменения, выраженные объективными показателями. Например, подтверждение описания боли пациентом (субъективная информация) - физиологические изменения, выраженные в повышенном кровяном давлении, тахикардии, сильном потоотделении, вынужденном положении (объективная информация).

Для полного сбора информации о прошлом и настоящем состоянии здоровья (анамнез жизни и анамнез заболевания) сестринский персонал проводит беседу с пациентом, изучает историю болезни, знакомится с данными лабораторных и инструментальных исследований. Опрос как основной метод сбора субъективной информации о пациенте. Сестринское обследование следует, как правило, за врачебным. Первый шаг в сестринском обследовании пациента - сбор субъективной информации с помощью сестринского опроса (сбора первичной информации об объективных и/или субъективных фактах со слов опрашиваемого). При проведении опроса необходимо применять специфические навыки общения, чтобы сфокусировать внимание пациента на состоянии его здоровья, помочь осознать те изменения, которые происходят или будут происходить в его образе жизни.

Доброжелательное отношение к пациенту позволит ему справиться с такими проблемами, как недоверие к медицинскому персоналу, агрессия и возбуждение, снижение слуха, нарушение речи. Цели проведения опроса. Затем выяснить у пациента, как к нему обращаться. Это поможет ему чувствовать себя комфортно. Большинство пациентов, обратившись за медицинской помощью и особенно оказавшись в стационаре, испытывают тревогу и беспокойство.

Медицинская карта стационарного больного. Автор: Юридический отдел «Факультета медицинского права»Медицинская карта стационарного больного представляет собой учетную первичную медицинская документацию, используемую при оказании медицинской помощи стационарно. В первичной медицинской документации описывается состояние больного, диагноз, лечебные назначения в период наблюдения в медицинской организации. Форма и правовая регламентация. В настоящий момент медицинская карта стационарного больного оформляется в соответствии с формой 0. Приказом Минздрава СССР от 0.

Приказом Минздрава СССР . Так, данный приказ обновил множество форм медицинской документации (например, форма .

Например, вкладыш в медицинскую карту амбулаторного (стационарного) больного при применении методов ВРТ утвержден Приказом Минздрава РФ от 3. Минздравсоцразвития РФ был подготовлен проект приказа «Об утверждении форм учётной медицинской документации медицинских организаций», в котором предлагалось введение терминологических понятий медицинской документации, перечня форм учётной медицинской документации со сроками их хранения, а также Альбом форм учётной медицинской документации с инструкциями по их заполнению, однако утвержден данный приказ не был. Таким образом, новой формы медицинской карты стационарного больного до настоящего времени утверждено не было, в связи с чем и сохраняется актуальность формы 0. Следует отметить, что в рамках оказания стационарной медицинской помощи существуют и другие модификации медицинской карты, приспособленные для специальных случаев. Например, в соответствии с п.

Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1. В случае поступления пациентки для планового прерывания беременности в сроке до 1. Медицинскую карту прерывания беременности» по форме 0. Еще одной формой специальной медицинской картой является «История развития новорожденного» по форме 0. Перечисленные выше формы (0.

Приказом . Медицинская карта стационарного больного предназначена для записи наблюдений за состоянием здоровья пациента, проводимых медицинских манипуляций, данных диагностических исследований, результатов лечения, а также иных сведений, описывающих состояние больного в период наблюдения за ним в стационаре. В соответствии с Приказом . Таким образом, одно из первостепенных юридических значений медицинской карты стационарного больного заключается в том, что она является важнейшим звеном реализации права пациента на получение информации, установленного в ч.

ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» в соответствии с которыми пациент имеет право на получение информации о своем здоровье посредством знакомства с медицинской документацией, а также право на получение консультаций у других специалистов на основании медицинской документации (в том числе и медицинской карты стационарного больного). Кроме того, информация, содержащаяся в медицинской карте стационарного больного может иметь и иное юридическое значение (например, сведения, подтверждающие определенные нарушения здоровья пациента, необходимы при решении вопроса об установлении причины инвалидности в соответствии с подпунктами а, б, в пункта 3. Приказа Минтруда России от 2. С процессуальной точки зрения, медицинская карта стационарного больного является доказательством (ст. Гражданского процессуального кодекса РФ от 1.

N 1. 38- ФЗ, ст. 7. Уголовно- процессуального кодекса РФ от 1. N 1. 74- ФЗ). Также юридическое значение медицинской карты стационарного больного заключается в том, что она представляет собой некую информационную базу для составления других медицинских документов (например, различных справок, заключений, предоставляемых пациенту при выписке). Электронная медицинская карта стационарного больного. Драйвер Для Принтера Canon 1500.

Несмотря на то, что в соответствии с действующим законодательством установлена обязанность медицинской организации соблюдать форму 0. В настоящий момент в большом количестве медицинских организаций уже существует практика ведения медицинской документации, в том числе и медицинских карт, в электронном виде. Министерством здравоохранения РФ были утверждены «Основные разделы электронной медицинской карты» (в настоящий момент не имеют юридической силы), в соответствии с которыми электронная медицинская карта (далее ЭМК) – это совокупность электронных персональных медицинских записей, относящихся к одному пациенту, собираемых, хранящихся и используемых в рамках одной медицинской организации.

А под электронной персональной медицинской записью (далее - ЭПМЗ) понимается любая медицинская запись, сохраненная на электронном носителе. В указанном документе сформулированы требования к структуре ЭМК (электронная карта включает 1. Например, раздел «Заболевания и осложнения» содержит такие поля, как «Тип диагноза», «Статус лечения», «Вид заболевания», «Характер заболевания» и т. В ведении к «Основным разделам электронной карты» сказано, что ЭМК должна стать важнейшим элементом Государственной информационной системы персонифицированного учета в здравоохранении РФ, задача создания которой поставлена Президентом РФ и Правительством РФ. Таким образом, на основании действующего законодательства, можно сделать вывод о том, что до появления соответствующего нормативного правового акта, определяющего правовой статус ЭМК, медицинская организация имеет право заводить ЭМК стационарного больного исключительно при условии одновременного существования медицинской карты по форме 0.

Учет и хранение медицинской карты стационарного больного. В соответствии с п. Федерального закона от 2. Главархивом СССР 1. Порядок предоставления медицинской карты стационарного больного. Право на получение пациентом медицинской документации (в число которой так же входит и медицинская карта стационарного больного), установлено ч.

ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», в соответствии с которой пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Однако, в настоящий момент, указанные порядки федеральными органами исполнительной власти не приняты. Важно отметить, что несмотря на то, что точного порядка предоставления медицинской документации не установлено, оснований для отказа в ее предоставлении пациенту в законодательстве так же нет. Взимание платы за изготовление копий медицинской документации законом не предусмотрено.